Afrekenen op resultaat: NZa, ZINL en VWS redden het daarmee niet

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.


[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.

Geef een reactie

XHTML: U kunt deze tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

© 2021 Guus Schrijvers Academie | Privacyverklaring | Disclaimer | Algemene Voorwaarden

Privacyverklaring

De Guus Schrijvers Academie (GSA) vindt de bescherming van de persoonsgegevens van congresdeelnemers en bezoekers van de website van essentieel belang. We zijn dan ook voortdurend op zoek naar manieren om onze dienstverlening te verbeteren en deze zoveel mogelijk af te stemmen op uw persoonlijke behoeften. Hierbij hoort een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens.
Persoonsgegevens verwerken en beveiligen we dan ook zorgvuldig. Hierbij houden we ons aan de geldende wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van persoonsgegevens.

Vastleggen en verwerking van persoonsgegevens
Wij verzamelen de volgende persoonsgegevens die u direct of indirect aan ons bekend maakt, zoals in het kader van het afnemen van diensten, het bezoek van onze website, of het inschrijven voor een nieuwsbrief:

  • Naam en contactgegevens: wij gebruiken uw naam, functie- en contactgegevens, zoals adres, telefoonnummer en e-mailadres, om met u te communiceren over de uitvoering van de overeengekomen dienstverlening en de levering van producten. Daarnaast gebruiken we persoonsgegevens om u te informeren over interessante aanbiedingen van de GSA, e.e.a. in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. Hierbij houden we rekening met uw voorkeuren, aangegeven interesses en vakgebied.
  • Naam, functie en organisatie: deze gegevens maken wij kenbaar op een deelnemerslijst, welke wij verspreiden onder de deelnemers en congressprekers van het congres of studiedag waaraan u zelf deelneemt.
  • Interesse van gebruikers: persoonsgegevens over uw voorkeuren voor bepaalde diensten en onderwerpen. Deze persoonsgegevens gebruiken wij om onze dienstverlening en eventueel aan u verstuurde informatie over onze diensten beter af te stemmen op uw interesses, in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving in dat kader.
  • Betaalgegevens: wij gebruiken uw betaalgegevens, zoals bankrekeningnummer en creditcardgegevens, voor het verwerken van betalingen (voor zover dit van toepassing is in het kader van de met u gesloten overeenkomst).
  • Bezoekersgegevens: op onze website worden bezoekgegevens bijgehouden zoals de door een websitebezoeker meest gevraagde pagina’s. Het doel hiervan is om de inrichting van onze website te optimaliseren. Dergelijke gegevens worden daarnaast gebruikt voor het uitvoeren van analyses, met als doel om de klantervaring op onze website te verbeteren. Ook kunnen deze gegevens worden gebruikt om voor u relevante informatie op de pagina’s die u bezoekt te plaatsen. Op deze wijze kunnen wij de dienstverlening aan u verder optimaliseren.

Uw gegevens blijven van u
Wilt u weten welke persoonsgegevens wij precies van u hebben? Vraag dan gerust een overzicht bij ons op. U mag ons ook vragen om de persoonsgegevens die wij van u hebben aan te passen of te verwijderen. Stuur uw verzoek naar ons secretariaat (secretariaat@guusschrijvers.nl), dan maken wij het voor u in orde.

Beveiliging Persoonsgegevens
De Guus Schrijvers Academie draagt – samen met eventuele bewerkers – zorg voor een passende organisatorische en technische beveiliging van persoonsgegevens, onder meer om te voorkomen dat onbevoegden toegang krijgen tot deze gegevens of dat persoonsgegevens verloren gaan.

Cookies
Via onze website kunnen wij gebruik maken van cookies, eenvoudige kleine bestandjes die door uw browser worden opgeslagen op uw computer. U kunt uw browser zo instellen dat u tijdens uw bezoek aan onze website geen cookies ontvangt. In dat geval kan het echter gebeuren dat u geen gebruik kunt maken van alle mogelijkheden van onze website.

Wij maken onder meer gebruik van cookies voor webanalyse-service (zoals Google Analytics). Via deze cookies krijgen we inzage in het bezoek aan onze website door informatie over bezoekersaantallen, populaire pagina’s en onderwerpen. Op deze wijze kunnen we de communicatie en informatievoorziening beter op uw behoeften afstemmen.

Ook zijn cookies in gebruik van sociale netwerken, zoals LinkedIn, Facebook en Twitter. Laatstgenoemde cookies zijn uitsluitend van toepassing indien u gebruik maakt van de betreffende service en maken het mogelijk berichten te linken of om te tweeten. Wij bewaren deze gegevens gedurende 3 jaar.

Hyperlinks
Onze website bevat hyperlinks naar websites van derden. De GSA is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze websites en is evenmin verantwoordelijk voor het privacybeleid en het gebruik van cookies op deze sites.

Wijzigingen
De GSA behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen in de Privacyverklaring. Wij adviseren u daarom regelmatig de Privacyverklaring na te lezen op eventuele wijzigingen. Meer informatie is te vinden op de website van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP).

Contactgegevens
De Guus Schrijvers Academie stelt uw vragen en opmerkingen met betrekking tot deze privacyverklaring op prijs. Als u van mening bent dat deze privacyverklaring niet wordt nageleefd, of als u vragen of andere opmerkingen heeft, kunt u dit laten weten via secretariaat@guusschrijvers.nl.

15 augustus 2018

Disclaimer

Algemeen
De Stichting Guus Schrijvers Academie (GSA) spant zich in om de informatie op haar websites zo volledig en actueel mogelijk te houden. Ondanks deze zorg is het mogelijk dat de inhoud onvolledig en of onjuist is. Ook kan de informatie zonder vooraankondiging en op ieder moment worden gewijzigd en/of ingetrokken. Om deze redenen kunnen aan de websites geen rechten worden ontleend. Door deze website te gebruiken stemt u in met deze disclaimer.

Aansprakelijkheid
Het bezoek aan de websites van de Guus Schrijvers Academie is voor eigen rekening en risico. De Guus Schrijvers Academie sluit iedere aansprakelijkheid voor schade ten gevolge van het bezoek van deze websites, het gebruik van de daarvan verkregen informatie, software en/of diensten, of de onmogelijkheid de webpagina te kunnen raadplegen uit.
De GSA behoudt zich het recht voor de webpagina’s naar eigen inzicht en op ieder moment te (laten) veranderen of beëindigen, met of zonder voorafgaande aankondiging. De GSA is niet aansprakelijk voor de gevolgen van verandering of beëindiging.
De GSA aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de inhoud van de door derden aangeboden informatie op de site. Hieronder valt onder meer, maar niet uitsluitend, het inbreuk plegen op auteursrechtelijk beschermde werk(en) of het anderszins in strijd handelen met de intellectuele eigendomsrechten van derden.
De GSA aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door de inhoud van de – al dan niet door derden aangeboden- informatie op deze website. De GSA behoudt zich dan ook het recht voor om de door derden aangeboden informatie te wijzigingen en/of te verwijderen, indien de door derden aangeboden of reeds geplaatste informatie in strijd is met de wet, de belangen van overige (internet)gebruikers, andere derden of voorwaarden van de GSA.

Hyperlinks
De websites bevatten hyperlinks naar sites die buiten het domein van de Guus Schrijvers Academie liggen. Deze links zijn als service voor de gebruiker opgenomen. Voor deze sites kunnen andere voorwaarden gelden. De GSA is op geen enkele wijze aansprakelijk voor de inhoud van deze sites. Het gebruik van de informatie achter deze hyperlinks is geheel voor eigen risico.

Auteursrecht
Op de website rust een auteursrecht van de Guus Schrijvers Academie. De inhoud daarvan mag dan ook niet zonder haar voorafgaande toestemming worden verveelvoudigd, gewijzigd en/of openbaar gemaakt. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met secretariaat@guusschrijvers.nl.

Privacy
De Guus Schrijvers Academie respecteert de privacy van de bezoekers van deze website en draag er zorg voor dat de persoonlijke informatie die u met uw bezoek verschaft, vertrouwelijk wordt behandeld. Persoonsgegevens die in onze website worden opgegeven worden niet doorverkocht aan commerciële instanties ten behoeve van marketing doeleinden. Wel kunnen deze gegevens door de GSA worden gebruikt voor marketing-communicatie doeleinden ten behoeve van zichzelf. Door deze gegevens op te geven stemt u met dit gebruik hiervan in. Lees voor meer informatie onze privacyverklaring.

Toegang
De Guus Schrijvers Academie behoudt zich het recht voor om gebruikers zonder voorafgaande kennisgeving de toegang tot haar websites of een gedeelte daarvan te ontzeggen. In aansluiting hierop kan de GSA de toegang tot deze website monitoren.