Calamiteitenonderzoek ziekenhuizen, kennisdeling en veiligheid

Bespreking van:” Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen”, uitgevoerd in een samenwerking tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC, november 2020 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg

Inleiding 

De ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben een gezamenlijke calamiteitencommissie in het leven geroepen. Zij willen “onderling calamiteiten uitwisselen om thematische leerpunten op sectorniveau te formuleren en hiermee de veiligheid in ziekenhuizen te bevorderen”. Een onderzoek wordt gestart. 

Onderzoek

De ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het calamiteitenonderzoeken. In dit onderzoek is eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen. 

Het onderzoek beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:

 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?

 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Voor het antwoord op vraag 1 wordt een nieuwe tool gemaakt de zgn. generieke analyse methode (GAM).

Voor het onderzoek naar vraag 2 wordt gefocusseerd op een viertal gebieden: Diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt.

Pluspunten

  • De GAM is voor dit onderzoek ontwikkeld. Het maakt de verschillende methoden van calamiteitenonderzoek, die in de ziekenhuizen worden gehanteerd, vergelijkbaar. Daarnaast zijn de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid, die in géén van de gehanteerde methoden is ingebed, toegevoegd in de GAM. Dit betreft veiligheidsergonomie (interactie mensen en andere delen van het sociotechnische systeem) en Efficiency-Thoroughness Trade-Offs (ETTOs), dit zijn afwegingen tussen efficiëntie en veiligheid, waarin in de praktijk steeds keuzes in moeten worden gemaakt. Dit maakt de GAM een innovatief analyse instrument, een helder en overtuigend antwoord op de eerste onderzoeksvraag.
  • Het ziekenhuisoverstijgend analyseren leidt tot meer systeemgerichte leerpunten die ingaan op terugkerende en achterliggende patronen in calamiteiten, dan bij calamiteitenonderzoek per ziekenhuis.
  • Van de vier gekozen thema’s worden kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen bijzonder inzichtelijke samengevat. Deze zijn ook in handzame infogrammen weergegeven. Een toch aanzienlijk aantal rapporten samengevat in enkele A4tjes die niets aan duidelijkheid te wensen over laten is het antwoord op de tweede onderzoeksvraag.

Kritiekpunten

  • Geconstateerd wordt dat de ziekenhuizen behoorlijk verschillende methoden gebruiken: Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Iedere methode heeft een eigen aanpak en focus. De optie om als ziekenhuizen gezamenlijk te kiezen voor een uniforme systematiek komt in het onderzoek alleen als aanbeveling voor een vervolg aan de orde. In plaats van harmonisatie aan de voorkant wordt gekozen voor het maken van een nieuwe tool (GAM). Hiermee worden de verschillen aan de achterkant, nadat de calamiteitenonderzoeken lokaal zijn gedaan, de overbrugt. Deze dubbeling  is arbeidsintensief en leidt er ook toe dat de nieuwe elementen (veiligheidsergonomie en ETTOs) nauwelijks gevuld kunnen worden.
  • De uitkomsten van de kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen per thema zijn dan uitgezoomd van de individuele calamiteiten en dat levert meer systeem gerichte verbetermaatregelen op. Bijvoorbeeld “Om de zorg rondom antistolling veiliger te maken, zou het antistollingsbeleid meer op elkaar moeten worden afgestemd” of “Het lijkt relevant om de communicatie tussen zorgverleners op de SEH en in consult gevraagde specialisten te verbeteren”. Maar het punt is dat deze verbetermaatregelen voor mensen die binnen die thema’s werkzaam zijn, medici, managers en bestuurders, geen nieuws bevatten. De uitkomsten leiden tot de bevestiging van bestaande kennis, maar daarmee zijn in de praktijk complexe problemen op nieuw geadresseerd. Leerpunten zijn benoemd maar er is nog niet geleerd. 

Beschouwing

Een eyeopener was voor mij het grote verschil in gehanteerde methodieken van calamiteitenonderzoek, terwijl bij geen van deze methoden belangrijke nieuwe inzichten op het gebied van veiligheid zijn ingebed. De GAM, is een reparatie om deze verschillen en omissies het hoofd te bieden zodat toch gezamenlijk naar de calamiteiten kan worden gekeken. Innovatiever zou zijn om de verouderde methodiek te verlaten en gezamenlijk één nieuwe methodiek te ontwikkelen zodat reparatie niet meer nodig is. En het goede nieuws is dat deze nieuwe methodiek al grotendeels is ontwikkeld met de ontwikkeling van de GAM. 

De inhoudelijke uitkomsten uit de vergelijking van de calamiteitenonderzoeken zijn duidelijk maar weinig verrassend. Mogelijk kan de kennis door de stevigheid van het onderzoek aan legitimiteit winnen, maar zeker om echt te kunnen leren van elkaar is meer nodig. Daarbij is een belangrijk aspect dat calamiteiten onderzoek focust op wat mis gaat, terwijl de ontwikkeling van Safety I naar Safety II juist gebaseerd is op de idee dat je leren van wat mis gaat in een breder perspectief moet plaatsen wil het leren effectief zijn. In het kader van Safety II moet aanvullend gekeken worden welke verbetermaatregelen succesvol zijn geïmplementeerd en hoe dat is gelukt. Daarnaast zijn juist de situaties waar opvalt dat de calamiteiten ontbreken, het analyseren waard. Door ook deze aanvullende kennis te generen kan makkelijker worden geleerd. Alleen door de gap tussen leerdoelen en leren te slechten kan immers calamiteitenonderzoek bijdragen aan veiligheid.  

Geef een reactie

XHTML: U kunt deze tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

© 2021 Guus Schrijvers Academie | Privacyverklaring | Disclaimer | Algemene Voorwaarden

Privacyverklaring

De Guus Schrijvers Academie (GSA) vindt de bescherming van de persoonsgegevens van congresdeelnemers en bezoekers van de website van essentieel belang. We zijn dan ook voortdurend op zoek naar manieren om onze dienstverlening te verbeteren en deze zoveel mogelijk af te stemmen op uw persoonlijke behoeften. Hierbij hoort een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens.
Persoonsgegevens verwerken en beveiligen we dan ook zorgvuldig. Hierbij houden we ons aan de geldende wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van persoonsgegevens.

Vastleggen en verwerking van persoonsgegevens
Wij verzamelen de volgende persoonsgegevens die u direct of indirect aan ons bekend maakt, zoals in het kader van het afnemen van diensten, het bezoek van onze website, of het inschrijven voor een nieuwsbrief:

  • Naam en contactgegevens: wij gebruiken uw naam, functie- en contactgegevens, zoals adres, telefoonnummer en e-mailadres, om met u te communiceren over de uitvoering van de overeengekomen dienstverlening en de levering van producten. Daarnaast gebruiken we persoonsgegevens om u te informeren over interessante aanbiedingen van de GSA, e.e.a. in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. Hierbij houden we rekening met uw voorkeuren, aangegeven interesses en vakgebied.
  • Naam, functie en organisatie: deze gegevens maken wij kenbaar op een deelnemerslijst, welke wij verspreiden onder de deelnemers en congressprekers van het congres of studiedag waaraan u zelf deelneemt.
  • Interesse van gebruikers: persoonsgegevens over uw voorkeuren voor bepaalde diensten en onderwerpen. Deze persoonsgegevens gebruiken wij om onze dienstverlening en eventueel aan u verstuurde informatie over onze diensten beter af te stemmen op uw interesses, in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving in dat kader.
  • Betaalgegevens: wij gebruiken uw betaalgegevens, zoals bankrekeningnummer en creditcardgegevens, voor het verwerken van betalingen (voor zover dit van toepassing is in het kader van de met u gesloten overeenkomst).
  • Bezoekersgegevens: op onze website worden bezoekgegevens bijgehouden zoals de door een websitebezoeker meest gevraagde pagina’s. Het doel hiervan is om de inrichting van onze website te optimaliseren. Dergelijke gegevens worden daarnaast gebruikt voor het uitvoeren van analyses, met als doel om de klantervaring op onze website te verbeteren. Ook kunnen deze gegevens worden gebruikt om voor u relevante informatie op de pagina’s die u bezoekt te plaatsen. Op deze wijze kunnen wij de dienstverlening aan u verder optimaliseren.

Uw gegevens blijven van u
Wilt u weten welke persoonsgegevens wij precies van u hebben? Vraag dan gerust een overzicht bij ons op. U mag ons ook vragen om de persoonsgegevens die wij van u hebben aan te passen of te verwijderen. Stuur uw verzoek naar ons secretariaat (secretariaat@guusschrijvers.nl), dan maken wij het voor u in orde.

Beveiliging Persoonsgegevens
De Guus Schrijvers Academie draagt – samen met eventuele bewerkers – zorg voor een passende organisatorische en technische beveiliging van persoonsgegevens, onder meer om te voorkomen dat onbevoegden toegang krijgen tot deze gegevens of dat persoonsgegevens verloren gaan.

Cookies
Via onze website kunnen wij gebruik maken van cookies, eenvoudige kleine bestandjes die door uw browser worden opgeslagen op uw computer. U kunt uw browser zo instellen dat u tijdens uw bezoek aan onze website geen cookies ontvangt. In dat geval kan het echter gebeuren dat u geen gebruik kunt maken van alle mogelijkheden van onze website.

Wij maken onder meer gebruik van cookies voor webanalyse-service (zoals Google Analytics). Via deze cookies krijgen we inzage in het bezoek aan onze website door informatie over bezoekersaantallen, populaire pagina’s en onderwerpen. Op deze wijze kunnen we de communicatie en informatievoorziening beter op uw behoeften afstemmen.

Ook zijn cookies in gebruik van sociale netwerken, zoals LinkedIn, Facebook en Twitter. Laatstgenoemde cookies zijn uitsluitend van toepassing indien u gebruik maakt van de betreffende service en maken het mogelijk berichten te linken of om te tweeten. Wij bewaren deze gegevens gedurende 3 jaar.

Hyperlinks
Onze website bevat hyperlinks naar websites van derden. De GSA is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze websites en is evenmin verantwoordelijk voor het privacybeleid en het gebruik van cookies op deze sites.

Wijzigingen
De GSA behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen in de Privacyverklaring. Wij adviseren u daarom regelmatig de Privacyverklaring na te lezen op eventuele wijzigingen. Meer informatie is te vinden op de website van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP).

Contactgegevens
De Guus Schrijvers Academie stelt uw vragen en opmerkingen met betrekking tot deze privacyverklaring op prijs. Als u van mening bent dat deze privacyverklaring niet wordt nageleefd, of als u vragen of andere opmerkingen heeft, kunt u dit laten weten via secretariaat@guusschrijvers.nl.

15 augustus 2018

Disclaimer

Algemeen
De Stichting Guus Schrijvers Academie (GSA) spant zich in om de informatie op haar websites zo volledig en actueel mogelijk te houden. Ondanks deze zorg is het mogelijk dat de inhoud onvolledig en of onjuist is. Ook kan de informatie zonder vooraankondiging en op ieder moment worden gewijzigd en/of ingetrokken. Om deze redenen kunnen aan de websites geen rechten worden ontleend. Door deze website te gebruiken stemt u in met deze disclaimer.

Aansprakelijkheid
Het bezoek aan de websites van de Guus Schrijvers Academie is voor eigen rekening en risico. De Guus Schrijvers Academie sluit iedere aansprakelijkheid voor schade ten gevolge van het bezoek van deze websites, het gebruik van de daarvan verkregen informatie, software en/of diensten, of de onmogelijkheid de webpagina te kunnen raadplegen uit.
De GSA behoudt zich het recht voor de webpagina’s naar eigen inzicht en op ieder moment te (laten) veranderen of beëindigen, met of zonder voorafgaande aankondiging. De GSA is niet aansprakelijk voor de gevolgen van verandering of beëindiging.
De GSA aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de inhoud van de door derden aangeboden informatie op de site. Hieronder valt onder meer, maar niet uitsluitend, het inbreuk plegen op auteursrechtelijk beschermde werk(en) of het anderszins in strijd handelen met de intellectuele eigendomsrechten van derden.
De GSA aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door de inhoud van de – al dan niet door derden aangeboden- informatie op deze website. De GSA behoudt zich dan ook het recht voor om de door derden aangeboden informatie te wijzigingen en/of te verwijderen, indien de door derden aangeboden of reeds geplaatste informatie in strijd is met de wet, de belangen van overige (internet)gebruikers, andere derden of voorwaarden van de GSA.

Hyperlinks
De websites bevatten hyperlinks naar sites die buiten het domein van de Guus Schrijvers Academie liggen. Deze links zijn als service voor de gebruiker opgenomen. Voor deze sites kunnen andere voorwaarden gelden. De GSA is op geen enkele wijze aansprakelijk voor de inhoud van deze sites. Het gebruik van de informatie achter deze hyperlinks is geheel voor eigen risico.

Auteursrecht
Op de website rust een auteursrecht van de Guus Schrijvers Academie. De inhoud daarvan mag dan ook niet zonder haar voorafgaande toestemming worden verveelvoudigd, gewijzigd en/of openbaar gemaakt. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met secretariaat@guusschrijvers.nl.

Privacy
De Guus Schrijvers Academie respecteert de privacy van de bezoekers van deze website en draag er zorg voor dat de persoonlijke informatie die u met uw bezoek verschaft, vertrouwelijk wordt behandeld. Persoonsgegevens die in onze website worden opgegeven worden niet doorverkocht aan commerciële instanties ten behoeve van marketing doeleinden. Wel kunnen deze gegevens door de GSA worden gebruikt voor marketing-communicatie doeleinden ten behoeve van zichzelf. Door deze gegevens op te geven stemt u met dit gebruik hiervan in. Lees voor meer informatie onze privacyverklaring.

Toegang
De Guus Schrijvers Academie behoudt zich het recht voor om gebruikers zonder voorafgaande kennisgeving de toegang tot haar websites of een gedeelte daarvan te ontzeggen. In aansluiting hierop kan de GSA de toegang tot deze website monitoren.